Угревая болезнь с позиций функциональной медицины

Угревая болезнь характеризуется воспалительным поражением сальных желез на фоне себореи. С ней знаком каждый третий. Чем объясняется столь широкое распространение этого заболевания? Почему, несмотря на все успехи современной патогенетической терапии, кардинально изменить ситуацию всё же не удаётся?

Отвечая на эти вопросы, будем двигаться от простого к сложному, от более изученного к изученному менее, от традиционных представлений к новому, функциональному подходу.

Этиология

Этиология трактует вопросы, касающиеся причин и условий возникновения болезни, патогенез включает в себя всё, что происходит после действий причины, то есть совокупность процессов, определяющих возникновение, течение и исход заболевания. Иногда причина, совершив акт агрессии, исчезает (травма, ожог, радиация). В этом случае отчетливо видно различие между этиологией и патогенезом: сначала происходит “Почему, а потом — «как , каким образом «. Однако чаще причина продолжает своё действие и в процессе развития заболевания. Такая картина характерна для акне. Поэтому трактовка патогенеза и этиологии угревой болезни достаточно непроста.

Анализируя причины развития акне, можно выделить две основные группы факторов: генетические и внешней среды. Причём генетическая предрасположенность играет более важную роль чем неблагоприятные факторы окружающей среды.

К генетическим факторам относятся полиморфизмы генов, которые кодируют ферменты, участвующие в синтезе стероидных гормонов. Цитохром Р450 17 принимает участие в синтезе некоторых предшественников андрогенов и полиморфизмы гена, которые будут сопровождаться повышением активности этого фермента, могут способствовать накоплению андрогенов в коже.

Некоторые исследователи связывают развитие акне с полиморфизмом геном ещё одного цитохрома Р450 1А1, повышенная активность которого приводит к дефициту натуральных ретиноидов в коже, что, в свою очередь, вызывает нарушение нормальной дифференциации себоцитов и гиперкератинизацию фолликулярных каналов.

Некоторые полиморфизмы гена рецептора к андрогенам сопровождаются повышением чувствительности рецептора к стимулирующим сигналам мужских половых гормонов и формированию относительной гиперандрогении.

Факторы внешней среды,такие как питание, хронический стресс, неблагоприятная экология, также играют немаловажную роль в развитии акне. Об этом свидетельствует более высокий уровень заболеваемости в индустриальных странах по сравнению с развивающимися.

Питание

Роль питания в развитии акне неоднозначно оценивается разными специалистами. Тем не менее, крупное эпидемиологическое исследование, в котором приняли участие 47355 девушек школьного возраста, показало, что потребление молочных продуктов (творог, сметана, молоко) напрямую коррелирует с риском развития акне.

Диета, богатая простыми углеводами, также увеличивает риск развития акне. И, наоборот, питание, богатое белками и небольшим количеством углеводов, способствует улучшению клинической картины заболевания.

В развитии акне определенную роль играет и дефицит некоторых нутриентов. В частности, уровень витаминов А и Е в крови у пациентов с акне существенно ниже, чем у здоровых людей, причем концентрация витамина А находится в обратной корреляции с тяжестью течения заболевания. На фоне дефицита витамина А наблюдается гиперпролиферация себоцитов, повышается секреция кожного сала, усугубляется развитие фолликулярного гиперкератоза, усиливается воспаление в придатках кожи.

Витамин Е работает как антиоксидант в жировых структурах организма, к которым относятся все клеточные мембраны, а также собственно адипоциты и себоциты. Дефицит витамина Е способствуют прогрессированию оксидативного стресса в себоцитах и клеточных мембранах, следствием чего становится воспаление.

Еще одним фактором, способствующим развитию фолликулярного гиперкератоза, является дефицит альфа-линоленовой кислоты в эпидермисе, обусловленный недостаточным поступлением её с пищей или ускоренной потерей в связи с гиперпродукцией кожного сала.

В патогенезе акне важная роль отводится дефициту цинка, который наблюдается у 80% больных. Цинк снижает активность 5 Альфа- редуктазы — фермента, способствующего превращению тестостерона в его активную форму — дигидротестостерона. На фоне цинкдефицитного состояния возникает темп экскреции кожного сала, что отражается на тяжести лечения угревой болезни.

Следствием избыточного потребления легкоусвояемых углеводов может стать инсулинорезистентность — нечувствительность к регулирующему действию инсулина, который перестает стимулировать поглощение и утилизацию глюкозы в жировой и мышечной тканях. Высокий уровень инсулина в крови, которые сопровождает инсулинорезистентность, приводит к активизации ферментов, участвующих в синтезе андрогенов — ДГЭА и андростендиона, из которых образуется тестостерон и дигидротестостерон, стимулирующие секрецию сальных желез. Кроме того, инсулин блокирует фермент ароматазу, обеспечивающую конвертацию андрогенов в эстрогены. За счёт этого также формируется абсолютная и относительная гиперандрогения.

Интоксикация

Токсические вещества, поступающие в организм из воздуха, с водой, пищей, лекарствами, косметикой и другими путями, а также их активные метаболиты воздействуют на клетки всех органов, особенно тех, которые обеспечивают экскрецию токсинов, — к их числу относятся и сальные железы. Накопление жирорастворимых токсических соединений в себоцитах вызывает их повреждение и активизацию воспаления в сальных железах. Кроме того, выраженная интоксикация может стать причиной развития оксидативного стресса, роль которого в развитии акне мы обсудим далее. Косвенно все эти предположения подтверждаются исследованиями, которые выявили положительную корреляцию между риском развития акне и курением, существенно увеличивающим общую токсическую нагрузку на организм.

Прямое контактирование с некоторыми веществами в составе смазочных, технических масел, дёгтя, фторированными углеводами, хлорсодержащими соединениями может спровоцировать развитие очень тяжелых формах угревой болезни.

Использование и фармацевтических препаратов

Иногда причиной акне становятся бесконтрольное использование анаболических стероидов, стимулирующие секрецию кожного сала и способствующих развитию фолликулярного гиперкератоза.

Что касается комбинированных оральных контрацептивов, то их действие может быть двояким. Если прогестагеновый компонент КОК обладает андрогенной активностью, то такие препараты улучшают течение заболевания и включается в схему его лечения. В случае даже слабой андрогенной активности прогестагена возможно обострение акне при назначении контрацептива.

Нарушение барьерной функции желудочно-кишечного тракта.

Рассматривая этиологию акне, нельзя не остановиться на особой роли желудочно-кишечного тракта: кишечник может быть важным источником поступления в организм токсических веществ, если нарушены его барьерная функция.

Синдром повышенной проницаемости тонкой кишки — достаточно часто наблюдаемые патологическое состояние и у больных, и у относительно здоровых людей. Через поврежденную слизистую оболочку из просвета кишечника в организм поступает разнообразные токсины, которые увеличивают общую токсическую нагрузку и становится одной из причин поддержания хронического воспаления.Токсические соединения попадают не только из пищи и воды, но и могут быть продуктами жизнедеятельности патогенной микрофлоры кишечника.

Некоторые компоненты пищи, равно как и продукты жизнедеятельности патогенных бактерий, грибков и паразитов,обитающих в просвете кишечника,обладают антигенными свойствами. Их поступление в организм связано с чрезмерной активацией иммунной системы. Циркулирующие в крови комплексы антиген-антитело способны фиксироваться на иммунокомпетентных клетках и поддерживать воспалительный процесс в волосяных фолликулах.

Усиление синтеза провоспалительных цитокинов способствует дальнейшему развитию как локального, так и системного воспаления. Именно этот механизм лежит в основе хронических воспалительных процессов в разных органах и системах при потреблении продуктов питания, к которым человек сенсибилизирован. Поэтому иногда эффективная противоглистная или противогрибковая терапия, а также диета, исключающая продукты, котором выявлена гиперчувствительность, могут существенно облегчить течение акне и других воспалительных заболеваний.

Также следует помнить, что нарушение процессов абсорбции витаминов и жирных кислот в кишечнике влечет за собой нутриентный дисбаланс и усугубляет течение угревой болезни.

Более того, нарушение функционирования кишечника часто сопровождается усилением продукции гормонов стресса, к которым относится ДГЭА, в свою очередь, повышающий уровне тестостерона и дигидротестостерона в коже и способствующий развитию себореи и фолликулярного гиперкератоза.

Стресс

Следует отметить, что стресс как этиологический фактор развития акне в данном случае необходимо рассматривать с нескольких позиций:

физиологический стресс может быть результатом нарушения питания( голодание или неумеренного употребления сладкого), сна, воздействия на организм токсических веществ и различных физических факторов.
психоэмоциональный стресс связан либо с внешними обстоятельствами, либо с эстетическими проблемами самого больного.
Важная роль стресса в развитии угревой болезни подтверждена рядом исследований, в которых выявлено существенное ухудшение течения акне у подростков во время экзаменов, выявлена выраженная корреляция между уровнем стресса и тяжестью папуло-пустулезной формы акне, причём ухудшение состояния больных не было связано с увеличением продукции кожного сала.

Последствиями стресса становится не только патологические изменения в волосяных фолликулах, но и снижение в ЦНС уровня серотонина — гормона, который отвечает за хорошее настроение. Неслучайно пациенты с акне имеют более высокий риск развития депрессии. А депрессии сами по себе стимулируют секрецию гормонов стресса, что приводит к формированию порочного круга.

Патогенез

В большинстве публикаций достаточно подробно рассматривается патогенез угревой болезни, в котором выделяют четыре основные звена:

себорея и гиперкератоз сально- волосяных фолликулов, которые приводят к развитию невоспалительных элементов — открытых и закрытых комедонов.
микробная колонизация и локальное воспаление с клинической картиной в виде характерных папул, пустул, узлов и др.
Это локальные механизмы. К общим неспецифическим факторам относятся доминирование андрогенов, системное воспаление и оксидативный стресс. Все звенья патогенеза акне тесно взаимосвязаны. Анализ этих взаимосвязей, четкое понимание соотношения между общими и местными процессами во многом определяют эффективность лечебных и профилактических мероприятий.

Доминирование андрогенов ( абсолютная или относительная гиперандрогения) может быть результатом хронического стресса, приема андрогенов или действие других факторов, а также следствием генетически предопределенной повышенной чувствительности андрогеновых рецепторов к стимулирующим сигналам мужских половых гормонов. Вследствие этого происходит гиперстимуляция клеток сальных желез дигидротестостероном, что влечет за собой избыточную продукцию кожного сала и гиперкератинизацию эпителия в устье сально-волосяного фолликула .

Возможной причиной развития гиперандрогении у женщин может стать относительная недостаточность эстрогенов, которые являются антагонистами андрогенов по воздействию на клетки сальных желез, а также ингибиторами некоторых ферментов синтеза андрогенов. Относительная гиперэстрогения формируется в конце менструального цикла как физиологическое явление, а также при некоторых патологических состояниях, например при инсулинорезистентности.

Кроме андрогенов гиперпродукцию кожного сала вызывает субстанция Р-нейропептид, секретируемый нервными окончаниями, окружающими сальную железу. Кожа людей со склонностью к акне характеризуется повышением количества нервов и обилием нервных терминалей. Возможно, в этом заключается один из механизмов обострения акне под действием стресса и эмоциональных переживаний.

Кроме гиперпродукции андрогенов к механизмам развития гиперкератоза может быть отнесен другой функциональный дисбаланс — воспаление. Воспалительный процесс всегда сопровождается повышением в крови ряда противовоспалительных цитокинов, в частности интер-лейкина-1,который вызывает в том числе и фолликулярный гиперкератоз.

Следствием гиперпродукции кожного сала и фолликулярного гиперкератоза становится закупорка протока сальной железы, кроме того, избыточное накопление кожного сала создает идеальные анаэробные условия для размножения Propionibacterium acnes. Эти микроорганизмы, в свою очередь,стимулируют воспалительный процесс в сальных железах через продукцию ряда биологически активных соединений, играющих важную роль в развитии воспаления,- ферментов (липаз,протеаз,гиалуронидаз),свободных жирных кислот и других. Следствием этого становятся эскалация воспаления в перифолликулярной области и разрыв фолликула. Более того, Р. acnes вносят свой вклад в развитие фолликулярного гиперкератоза.

Любой воспалительный процесс в организме, начиная от пародонтита, гайморита и заканчивая аднекситом, будет вносить свою лепту в развитие и хронизацию угревой болезни. Системные провоспалительные цитокины, попадая с током крови из очага в кожу, будут фиксироваться на клетках иммунной системы, усиливая их активность, что обязательно негативно скажется на воспалительном процессе в волосяных фолликулах.

Важную роль в патогенезе акне играет оксидативный стресс. Он возникает в организме по целому ряду причин, но только при условии недостаточной функциональной активности собственной антиоксидантной системы. Накопление свободных радикалов в коже приводит к повреждению клеток и структур межклеточного матрикса и потенцированию воспаления. По данным исследователей, у больных акне активность ферментов антиоксидантной системы значительно снижена.

Традиционный подход к лечению акне

Традиционный подход к лечению акне включает применение следующих базовых препаратов:

ретиноидов-различных форм витамина А и его синтетических аналогов, которые оказывают выраженный терапевтический эффект благодаря воздействию на механизмы развития фолликулярного гиперкератоза и гиперпродукции кожного сала.
антибиотиков, подавляющих рост Propionibacterium acnes и, таким образом, способствующих снижению воспаления в волосяных фолликулах. С этой же целью для местной терапии назначается бензоил пероксид.
комбинированных оральных контрацептивов с выраженным антиандрогенным действием. Они нашли широкое применение в лечении акне у женщин, однако противопоказаны для лечения мужчин.

Функциональный подход к лечению акне

Функциональная медицина — это терапевтическое направление, базирующееся на следующих принципах:

цель медицинской интервенции — достижение здоровья, а не выздоровления. То есть здоровье рассматривается как положительная жизнеспособность с высоким ресурсом адаптации, а не как отсутствие болезни.
терапевтические ресурсы включают как главную составляющую целенаправленную модификацию образа жизни, а также подразумевают широкое использование фитотерапии, БАД с клинически доказанной эффективностью, различных методов борьбы со стрессом.
Несмотря на, казалось бы, неспецифический характер проводимых мероприятий и назначаемых средств, вся терапия строится исходя из индивидуальных особенностей пациента (генетических, биохимических), его образа жизни, окружающей среды.

Функциональный подход в лечении акне включает в себя следующие направления:

восстановление функции желудочно-кишечного тракта
нормализацию баланса половых гормонов
активизацию процессов детоксикации
уменьшение негативного влияния стресса
коррекцию инсулинорезистентности
купирование системного и локального воспаления
борьбу с седативным стрессом
обеспечение баланса нутриентов.
Широкое использование нутрицевтиков, фитотерапии позволяет существенно ограничивать (но не исключать) применение лекарственных препаратов, которые, порой, вносят дополнительный вклад в токсическую нагрузку.

Рекомендации по питанию

есть часто, но небольшими порциями, идеально — 4-5 раз в день.
исключить продукты, котором выявлена сенсибилизация. Избегать ежедневное употребление одних и тех же продуктов.
исключить продукты с высоким содержанием транс жиров(чипсы, фаст фуд, жареные орехи и семечки, беляши и другие продукты, обжаренные на растительном масле).
избегать продуктов, которые резко повышают уровень сахара в крови — картофеля, кукурузы и продуктов из неё, манной крупы, белого риса, белого хлеба и других изделий из муки высшего сорта, кондитерских изделий.
избегать копченостей , колбас, консервированных продуктов, бульонных кубиков и других продуктов, прошедших промышленную обработку, а также упакованных в полиэтиленовую пленку.
включать свежие овощи и фрукты в каждый прием пищи.
сочетать белки, жиры и углеводы в каждом приеме пищи, причём их соотношение по энергетической ценности должно быть 30:25:45.
использовать щадящие способы кулинарной обработки продуктов — отваривание, в том числе на пару, тушение. Для обжаривания использовать рафинированное оливковое масло. Не использовать для приготовления или разогрева пищу микроволновую печь.
ежедневно употреблять не менее 40г. грубой клетчатки и выпивать около 2 литров чистой воды.
обогащение диеты альфа-линоленовой кислотой возможно за счет семян льна, тыквы, ядер грецкого ореха.
Рекомендации по ограничению молока и молочных продуктов вполне уместны для некоторых пациентов с акне, хотя клинический эффект подтвержден только для подростков.В лечении больных акне можно использовать цитрусовой биофлавоноид нобилетин, который ингибирует пролиферацию себоцитов, синтез в них триглицеридов, а также снижает секрецию кожного сала.

Для того чтобы питание было полноценным, важно не просто скорректировать рацион, но и обеспечить в должное пищеварение и всасывание нутриентов в кишечнике. Восстановление функции желудочно-кишечного тракта включает удаление кишечных паразитов и коррекцию дисбиоза кишечника, нормализацию секреции пищеварительных соков, восстановление целостности стенки кишечника.

Коррекция питания и физических нагрузок является основой лечения инсулинорезистентности. Пациентам с выявленной инсулинорезистентностью необходимо назначить БАД — нутрицевтики, повышающие чувствительность тканей к инсулину ( альфа-липоевую кислоту, хром, ванадий, магний, инозитол, специальные комплексы витаминов и минералов, омега-3 жирные кислоты, клетчатку).

Рекомендации по уменьшению токсических нагрузок
Питаться только свежими продуктами, без следов плесени и других признаков порчи.
Хранить продукты в стеклянной, стальной, эмалированная, керамической посуде. Не использовать для хранения и приготовления пищи пластмассовую посуду.
Для питья и приготовления пищи использовать очищенную воду.
Максимально ограничить употребление продуктов, которые прошли промышленную обработку, особенно продуктов с длительным сроком хранения.
Прекратить курение и избегать пассивного курения.
Во время движения в автомобиле в пределах городской черты включать внутреннюю циркуляцию воздуха в салоне.
Заменить амальгамные пломбы на пломбы из современных материалов.
Использовать одежду, особенно белье, преимущественно из натуральных тканей.
Максимально ограничить использование средств бытовой химии.
Ограничить пребывание в только что отремонтированных помещениях, там, где установлена новая мебель либо постелено новое ковровое покрытие .
Очень важно оптимизировать использование лекарственных препаратов: следует рекомендовать пациентам отказаться от самолечения и следовать только указаниям врача. Биотрансформация многих лекарств “перегружает” ферменты 1-й или 2-й фазы детоксикации, следствием чего становится значительно повышение общей токсической нагрузки на организм.

Для нормализации процессов детоксикации рекомендуется назначать препараты, которые стимулируют этот процесс в целом и во 2-ю фазу например силимарин, альфа-липоевую кислоту, экстракты овощей семейства крестоцветных.

Управление стрессами

Избегать факторов, которые вызывают физиологический стресс: нарушение сна и режима питания: резкой смены климатических зон и часовых поясов: шума яркого света особенно в ночное время: одновременного решения большого числа задач и другое.
Заниматься регулярно физическими упражнениями.
Прибегать к помощи расслабляющих практик — йоги, медитации, массажа, молитвы.
Сохранять положительный настрой и чувство юмора по отношению к себе и окружающим.
Поддерживать постоянное общение с родственниками, друзьями, коллегами.
Рационально распределять время.
Регулярно отдыхать, меняя род занятий и обстановку. Подумать о хобби.
Так как негативный эффект стресса у больных акне опосредован влиянием гормона, лечебные мероприятия должны способствовать снижению его концентрации. Этого можно добиться с помощью препаратов из корня солодки, стандартизированных по содержанию глицирризина.

Восстановление баланса половых гормонов

Тактика восстановления гормонального баланса имеет свою специфику у женщин и мужчин.

У женщин лечение должно быть направлено на снижение активности фермента 17- альфа- гидроксилазы (синтез андрогенов) и повышение активности ароматазы ( синтез эстрогенов из андрогенов). Для повышения активности ароматазы необходимо восстановить уровень прогестерона и кортизола и назначить следующие препараты: витамины А и D3 ,соевые изофлавоны (не более 90 мг в сутки), экстракт грибков кордицепс, индол 3 карбинол. Снизить активность 17-альфа-гидроксилазы помогут экстракт корня солодки,эстрогены,метформин или верошпирон. У мужчин лечебная тактика восстановления гормонального баланса должна быть направлена на блокирование связывания дигидротестостерона с рецепторами в клетках сальных желез. Конкурировать с дигидротестостероном за рецептора могут соевые изофлавоны в дозе не менее 200 мг в сутки.

Купирование воспаления

На первом месте, безусловно, стоят рекомендации, касающиеся образа жизни, в частности, питание. Кроме того, снижению системного воспаления способствуют никотинамид, омега-3 жирные кислоты, катехин зелёного чая, а также некоторые специи( имбирь, куркума) и препараты на их основе.

Эффективность глюконата цинка для приема внутрь в суточной дозе 200 мг. (30 мг цинка) для купирования воспаления у больных акне подтверждена в двойных, слепых, плацебо контролируемых исследованиях. Терапия должна длиться не менее 12 недель и включать обязательное назначение 1-2 мг. меди в день для профилактики развития дефицита этого микроэлемента.

Для борьбы с оксидативным стрессом — основной причиной развития системного воспалительного процесса — необходимо, прежде всего, восстановить собственную защитную систему. Для этого можно назначать препараты, в состав которых входят ко-факторы антиоксидантных ферментов — медь, цинк, железо, селен, N-ацетил-цистеин. Больным с акне необходимо также рекомендовать жирорастворимые антиоксиданты — токоферолы, каротиноиды, коэнзим Q10, альфа-липоевую кислоту, катехины зеленого чая куркуму.

Для преодоления местного воспалительного процесса можно использовать и фитопрепараты. Исследования показали, что применение лосьона 2% экстрактом зелёного чая в течение 2 месяцев привело к существенной регрессии заболеваний у 64%, умеренной регрессии- у 24% пациентов .

Достаточно высокую клиническую эффективность в лечении акне отметили специалисты, назначавшееся местно 4% гель никотинамида: этот метод лечения не уступал местному применению клиндамицина.

Эффективность геля с 5% масла чайного дерева и лосьона с 5 % бензоил пероксида сопоставимы при лечении больных с умеренной степенью тяжести акне. Более того использование препаратов на основе масла чайного дерева сопряжено со значительно меньшим числом нежелательных последствий.

Таким образом, для успешного лечения больных акне необходимо воздействовать на все звенья этиологии и патогенеза этого заболевания. Функциональный подход предполагает использование нутрицевтиков, при этом длительность терапии должна составлять несколько месяцев. Клинический эффект развивается достаточно медленно, однако ремиссия будет более длительной, чем в случае использования стандартных схем лечения.

Рекомендации по модификации образа жизни во многом справедливы для больных с различными хроническими воспалительными дерматозами. Впрочем, к ним стоит прислушаться всем тем, кто задумывается о сохранении здоровья, физической и творческой активности на долгие-долгие годы.